Diagnostika

Primārā imūndeficīta diagnozi nosaka, izmantojot klīniskos, imunoloģiskos, ģenētiskos un molekulāri bioloģiskos izmeklējumus. Galvenā loma agrīnā PID atklāšanā ir primārās aprūpes sniegšanas posmam. Aizdomāties par PID var, jau pamatojoties uz datiem, kas iegūti, pareizi ievācot dzīves anamnēzi par bērna un viņa tuvinieku slimībām. Eiropas Primāro imūndeficītu asociācija (angl. European society for immunodeficiencies ESID) ar Džefrija Modela (Jeffrey Model) Fondu ir noteikusi uztraucošus simptomus, kuru gadījumā vajadzētu aizdomāties par PID iespējamību. Padziļināta imunoloģiskā un ģenētiskā diagnostika ļauj apstiprināt klīnisko diagnozi “primārs imūndeficīts” un precizēt tā tipu. Jaunu ārstēšanas tehnoloģiju ieviešana dod iespēju izveseļoties pat pacientiem ar ļoti smagiem PID variantiem, kurus līdz šim uzskatīja par nāvējošiem. Viss atkarīgs no agrīnas diagnozes noteikšanas, kā arī ātras un pareizas ārstēšanas taktikas.

Imūndeficītu klīniskās pazīmes bērniem un pieaugušajiem

Eiropas Primāro imūndeficītu asociācija, 2012, Jeffrey Modell Foundation (www.jmfworld.com). Divu vai vairāku simptomu esamība dod iespēju aizdomāties par iespējamu PID.

Desmit uztraucošas pazīmes bērniem

  1. Četri vai vairāki otīti gada laikā.
  2. Divi vai vairāki nopietni sinusīti gadā.
  3. Antibiotiku lietošana divus vai vairākus mēnešus ar minimālu efektu.
  4. Divas vai vairākas pneimonijas gada laikā.
  5. Svara un auguma normāla pieauguma aizture, piena zobu maiņas aizture.
  6. Atkārtoti dziļi ādas vai citu orgānu abscesi.
  7. Persistējoši aftozi stomatīti (kandidoze) vai ādas sēnīšu infekcijas.
  8. Intravenoza antibiotiku lietošana, lai izārstētu infekciju.
  9. Divas vai vairākas smagas infekcijas, t. sk. septicēmija.
  10. Primāro imūndeficītu gadījumi ģimenē.

Sešas uztraucošas pazīmes pieaugušajiem

  1. Četras vai vairāk infekcijas, kad ir jālieto antibiotikas, viena gada laikā (otīts, bronhīts, sinusīts, pneimonija).
  2. Atkārtotas infekcijas vai infekcija, kurai nepieciešama ilgstoša antibakteriāla terapija.
  3. Divas vai vairākas smagas bakteriālas infekcijas (osteomielīts, meningīts, septicēmija).
  4. Iekšējo orgānu (aknu, plaušu u. c.) abscesi.
  5. Infekcija ar neparastu vai oportūnistisku ierosinātāju.
  6. PID ģimenes anamnēzē.

Citas pazīmes, kad var domāt par PID iespējamību

  1. Komplikācijas pēc vakcinācijas (nevēlamas blaknes pēc dzīvām vakcīnām pret tuberkulozi, rotavīrusa infekcija, varicella infekcija).
  2. Ilgstoša vai atkārtota caureja, malabsorbcija.
  3. Bronhektāzes vai pneimatocēles.
  4. Smagas vai grūti ārstējamas kārpas, arī ģeneralizēts molluscum contagiosum.
  5. Smaga vai atipiska ekzēma vai dermatīts.
  6. Periodisks drudzis.
  7. Angioedēma.
  8. Aizkrūtes dziedzera aplāzija vai hipoplāzija.
  9. Autoimūnas slimības (sevišķi autoimūna citopēnija, sarkanā vilkēde).
  10. Grūti ārstējama hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS).
  11. Granulomas.
  12. Hemolīze.
  13. Hipersensitivitāte pret sauli.
  14. Hipokalcēmija ar lēkmēm.

Klīnicista darbā pats grūtākais ir atšķirt primārus imūndeficītus no sekundāriem, kas bieži nosaka turpmākās terapijas pieeju un iespēju nozīmēt valsts apmaksātus kompensējumos medikamentus. Ja klīniski mums ir aizdomas par imūndeficītu (šajā apkopojumā mēs runāsim pārsvarā par primāriem imūndeficītiem, kurus var diagnosticēt jebkurā vecumā), tad sākotnējā laboratorā izmeklēšana sākas ar pamata testiem kā: pilna asins aina ar leikocitāro formulu, imūnglobulīnu līmeņa noteikšana, olbaltumu elektroforēze un HIV tests (lai uzreiz atšķirtu sekundāra imūndeficīta iemeslus). Laboratorā izmeklēšana bērniem ar atkārtotām infekcijām ir atkarīga no slimību vēstures un fizikālās izmeklēšanas atradnes. Maza bērna krūšu kurvja rentgenogrāfijas pārskatā jāpievērš uzmanība, vai vizualizējama tīmusa ēna, kas var būt atradne nopietnu T šūnu trūkumu gadījumā. Vecākiem bērniem un pieaugušajiem plaušu rentgenogrammās var būt rētas no iepriekšējām infekcijām, intersticiālas plaušu slimības pazīmes vai bronhektāzes. Visiem bērniem ar pneimonītu vai deguna blakusdobumu polipiem jāveic sviedru tests cistiskās fibrozes noteikšanai. 

Izmeklējot pacientu ar aizdomām par primāru imūndeficītu (PID), galvenā uzmanība jāpievērš tam imūnsistēmas komponentam, kurš ar lielāko varbūtību ir iesaistīts, pamatojoties uz sākotnējo pacienta novērtējumu.

Humorālās imunitātes novērtēšana

Antivielas ir glikoproteīni, kas veido lielu daļu no plazmas proteīniem. Antivielas producē B šūnas, kas diferencējušās plazmas šūnās. Seruma elektroforēzē antivielas pamatā migrē gamma globulīnu reģionā – tādēļ arī nosaukums “imūnglobulīni”. Imūnās atbildes laikā pirmās veidojas IgM klases antivielas. Antigēna stimulācija kopā ar kostimulācijas signāliem veicina pārslēgšanos uz IgG, IgE vai IgA klasi. Sekrētos pārsvarā sastop IgA klases antivielas, savukārt plazmā – IgG klasi. Smagās ķēdes struktūrai IgG ir vairāki varianti, līdz ar to izdala četras apakšklases (sarindotas secībā no vairāk uz mazāk sastopamo daudzumu): IgG1, IgG2, IgG3, IgG4. Pamatā atbildi pret polisaharīdiem veido IgG2 apakšklase (arī IgG4), savukārt pret proteīnu antigēniem – IgG1 un IgG3. Ilgstoša, atkārtota antigēna stimulācija inducē IgG4 apakšklasi.

Antivielām ir būtiska loma elpceļu, zarnu trakta, urīnceļu gļotādas virsmu aizsardzībā. Tādējādi skartajām personām bieži attīstās atkārtots vidusauss iekaisums, bronhīts vai/un pneimonija. Atkārtotas pneimonijas var izraisīt bronhektāzes. Biežākie elpceļu infekciju patogēni ir baktērijas ar polisaharīdu kapsulu, piemēram, Streptococcus pneumoniae un Haemophilus influenzae. Hronisku caureju var izraisīt Giardia lamblia, Salmonella enterica, Campylobacter jejuni un rotavīrusu infekcijas. Antivielu deficīta dēļ var attīstīties arī invazīvas infekcijas, piemēram, bakterēmija, meningīts, osteomielīts un subakūts infekciozs artrīts, ko var izraisīt ne tikai jau minētās iekapsulētās baktērijas, bet arī Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa un Mycoplasma sugas. Visbeidzot, sakarā ar imūnglobulīna G (IgG) transplacentāru pārnesi no mātes uz augli, klasisks primārā humorālā imūndeficīta pacients ir zīdainis, kuram uzņēmība pret infekcijām rodas četru līdz deviņu mēnešu vecumā, kad mātes antivielu aizsardzības līmenis ir samazinājies.

Humorālās imunitātes kvantitatīva novērtēšana

Imūnglobulīnu (IgG, IgM, IgA un IgE) līmeņi jāsalīdzina ar vecumam atbilstošām normām, jo tie mainās zīdaiņa vecumā, bērnībā un pieaugušā vecumā. Ja sekundārie hipogammaglobulinēmijas iemesli (skat. 1. tabulu) ir izslēgti, zems kāda imūnglobulīna līmenis liecina par humorālu vai kombinētu imūndeficītu. 

Tabula 1. Sekundārie antivielu deficītu iemesli.

Hematoloģiski audzēji: hroniska limfocītiska leikēmija, limfoma, multiplā mieloma
Terapija

B-šūnas ietekmējoša terapija

Imūnsupresīvi medikamenti 

Steroīdi

Staru terapija

Orgānu transplantācija
Proteīnu zudumi (renāli, gastrointestināli, caur ādu)
HIV
Malnutrīcija

IgG mazāks par 300 mg/dL, kopējais Ig (IgG + IgM + IgA) mazāks par 500 mg/dL vai pilnīga IgA un/vai IgM neesamība bērnam, kurš vecāks par sešiem mēnešiem, liecina par humorālu deficītu. Selektīvs IgA deficīts ir biežākais iedzimtais humorālais imūndeficīts, bieži pacienti ir asimptomātiski, bet daļai ir atkārtotas gļotādu infekcijas un/vai autoimūnas problēmas. IgG apakšklases netiek mērītas kā skrīninga novērtējuma daļa, bet tas būtu apsverams, ja IgG līmenis ir robežzems un/vai antivielu reakcija uz vakcināciju ir vāja vai tās nav vispār. IgG apakšklases mērīšana veicama bērniem, kas vecāki par gadu.

Neskatoties uz normālu IgG līmeni, funkcionālo antivielu veidošanā var rasties defekti. Tādējādi normāls imūnglobulīna līmenis pilnībā neizslēdz humorālu imūndeficītu, tāpēc būtu jānovērtē arī pacienta spēja veidot funkcionālas antivielas. To var novērtēt, mērot antivielu titrus (parasti IgG izotipu) pret specifiskiem antigēniem. Šīs antivielas rodas kā reakcija uz tīšu imunizāciju vai dabisku infekciju (pazīstamas arī kā specifiskās antivielas). 

Paaugstināts IgE līmenis (> 100 U/ml) var liecināt par alerģiju, ekzēmu, bieži hroniskām ādas infekcijām vai parazītu infekcijām. Ļoti paaugstināts IgE līmenis ( >2000 U/ml) pacientiem ar aktīvu ekzēmu nav nekas neparasts, taču tas liek domāt par atopijas monogēniem traucējumiem vai kādu no hiper-IgE imūndeficīta sindromiem. IgD netiek mērīts kā skrīninga novērtējuma daļa. Šim imūnglobulīnam ir nozīme periodisko drudžu diagnostikā.

Humorālās imunitātes kvalitatīva novērtēšana

Antivielu darbību novērtē, pārbaudot pacienta reakciju uz diviem vispārējiem antigēnu veidiem: olbaltumvielu antigēniem un polisaharīdu antigēniem.

- Lai novērtētu atbildes reakciju uz olbaltumvielu antigēniem, tiek izmantota antivielu titru mērīšana pret stingumkrampjiem, difteriju, Haemophilus influenzae B, kā arī antivielu titru mērīšana pēc konjugētās pneimokoku vakcīnas (piemēram, Previnar). Var izmantot arī antivielu titrus pret citām vakcīnām (piemēram, A un B hepatītu, masalām un citām).

- Lai novērtētu reakciju uz polisaharīdu antigēniem, tiek izmantota antivielu titru mērīšana pret vairākiem pneimokoku serotipiem polisaharīdu vakcīnās (piemēram, Pneumovax 23, Pnu-imune 23) vai (ja pacients saņem imūnglobulīnu terapiju) pēc Salmonella Typhi M, Typhim Vi vakcīnām. Šos testus var izmantot pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par diviem gadiem. Šī reakcija ir īpaši svarīga, diagnosticējot selektīvo antivielu deficītu. Latvijā specifisko antivielu noteikšana pret polisaharīdu antigēniem nav pieejama.

Šūnu imunitātes novērtēšana

Šūnu imunitātes pamatā ir T šūnas, un defekti, kas ietekmē šīs šūnas, manifestēsies kā smagāki imūndeficīti. Tā kā arī B šūnām antivielu ražošanai nepieciešama normāla T šūnu funkcija, lielākā daļa T šūnu defektu noved pie kombinēta (šūnu un humorāla) imūndeficīta.

Tādējādi T šūnu skaita un funkcijas novērtēšana ir svarīga pacientiem ar "tikai" antivielu deficītu, īpaši tiem, kuriem ir autoimunitāte vai noteiktas infekcijas - smagas vīrusu un/vai baktēriju slimības vai oportūnistiskas infekcijas. Traucējumi, kas var pasliktināt šūnu imunitāti, dažādās vecuma grupās ir atšķirīgi. 

Bērniem, kas jaunāki par gadu, primārie imūndeficīti ir visizplatītākais šūnu imunitātes pasliktināšanās cēlonis, lai gan perinatāla citomegalovīrusa infekcija un citu herpes vīrusu infekcijas var izraisīt pārejošu vai pastāvīgu šūnu imūndeficītu. Imūnsupresīvu medikamentu ekspozīcija in utero (piemēram, fingolimoda, azatioprīna) var izraisīt pārejošu šūnu imūndeficītu.

Vecākiem bērniem un pieaugušajiem galvenie šūnu imunitātes pasliktināšanās cēloņi ir cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) infekcija un jatrogēns imūnsistēmas nomākums, autoimūnas slimības, ļaundabīga audzēja vai transplantācijas dēļ. Dažreiz vieglas primārā kombinētā imūndeficīta vai DiDžordža (angl. DiGeorge) sindroma formas var netikt diagnosticētas līdz pusaudžu vai pieauguša cilvēka vecumam. Smagākās kombinētā imūndeficīta formas tiek klasificētas kā "smags kombinēts imūndeficīts" jeb SKID. SKID gadījumā imūnsistēmas traucējumi parasti rodas zīdaiņa vecumā, savukārt mazāk izteikti kombinēti imūndeficīti var manifestēties vecāka bērna, dažreiz pusaudžu vai pieaugušo vecumā.

Šūnu imunitātes kvantitatīva novērtēšana

Limfopēnija ir agrīns smaga kombinēta imūndeficīta (SKID) rādītājs zīdaiņiem un kombinēta imūndeficīta rādītājs vecākiem bērniem, dažreiz arī pieaugušajiem. Ja pacientam tiek diagnosticēta limfopēnija, būtu jāveic plūsmas citometrija, lai noteiktu limfocītu apakšgrupu deficītu. Vairumā gadījumu šī analīze jāatkārto vairākkārt, jo vīrusu infekcijas un citi faktori var ietekmēt limfocītu skaitu. 

Plūsmas citometrija

Plūsmas citometrija ļauj kvalitatīvi un kvantitatīvi uzskaitīt limfocītu apakšgrupas, ieskaitot CD4 un CD8 pozitīvas T šūnas, B šūnas un dabiskās galētājšūnas (NK) šūnas. Plūsmas citometrijā tiek izmantoti T šūnām (CD3), B šūnām (CD19) vai NK šūnām (CD56 un/vai CD16) raksturīgie marķieri, un tā ir pirmais solis, lai novērtētu bērnus ar aizdomām par SKID, kā arī lai izslēgtu pilnu DiDžordža sindromu, kad būtiski samazināts T limfocītu skaits. Ir svarīgi arī noteikt naivo T šūnu un atmiņas T šūnu procentuālo daudzumu zīdaiņiem, kuriem ir aizdomas par SKID. Veseliem jaundzimušajiem gandrīz visas T šūnas ir naivās. Tomēr dažās situācijās (piemēram, mātes T šūnu nokļūšana bērna asinsritē vai hipomorfiskas mutācijas SKID izraisošos gēnos) skartā zīdaiņa T šūnu skaits var būt normāls, bet gandrīz visas ir atmiņas T šūnas. CD45RA un CD45RO ir antigēni, kas atšķir naivās T šūnas no atmiņas T šūnām.

Ar plūsmas citometriju iespējams novērtēt arī B šūnu stāvokli, izmeklējot atsevišķu B šūnu marķieru ekspresiju asins paraugā (CD19, CD27, IgD, IgM, CD21, CD38). Šādi var izdalīt pārejas, naivās, atmiņas (nepārslēgtas un pārslēgtas) B šūnas un antivielas producējošas šūnas. Vispārējā variablā imūndeficīta (VVID) pacienti tiek grupēti pēc B šūnu fenotipiem, kas noteikti ar plūsmas citometriju. Šīs klasifikācijas shēmas ietver B šūnu un citu antigēnu nobriešanas stāvokļa analīzi, kas var palīdzēt prognozēt VVID neinfekciozās komplikācijas, piemēram, splenomegāliju, limfadenopātiju, autoimunitāti vai granulomatozu slimību.

Šobrīd Latvijā analīze ar plūsmas citometriju ir pieejama tikai divās slimnīcās: BKUS un PSKUS.

Šobrīd Eiropā pieejams EuroFlow izstrādāts standartizēts plūsmas citometrijas testu komplekts. Tā pielietošana saskaņā ar EuroFlow izstrādāto PID algoritmu nodrošina efektīvu un izmaksu ziņā pieejamu risinājumu plūsmas citometriskās diagnostikas skrīningam, kā arī praktiski izmantojumu klasifikāciju limfoīdās sistēmas PID, pamatojoties uz ātru, jutīgu, vieglu, un reproducējamu identifikāciju. Ir pieejamas normālu references līmeņu datu bāzes, kas nodrošina pamatu standartizētai individuāli iegūto rezultātu interpretācijai. Tomēr jāatzīmē, ka standartizēta plūsmas citometrija, lai gan ļoti svarīga PID novērtēšanā, tomēr neaizstāj un vairumā gadījumu ir jāsavieno ar imunoloģisko, funkcionālo un ģenētisko testēšanu, lai noteiktu galīgo diagnozi. Jāņem vērā, ka vairākas PID pacientu apakšgrupas var būt ar minimāli izmainītiem vai neizmainītiem limfoīdo šūnu līmeņiem, piemēram, daļā DiDžordža sindroma, autoimūna limfoproliferatīva sindroma (ALPS), Nijmegana sindroma un ataksijas-telangiektāzijas gadījumos. Tādos gadījumos funkcionālās un ģenētiskās izmeklējumu metodes ir informatīvākas.

Jaundzimušo skrīnings – Latvijas nākotne

● TREC (angl. T cell receptor excision circles) analīze - ar perifēro asiņu kvantitatīvās polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) analīzi sniedz tīmusa funkcijas novērtējumu, mērot nesenās tīmusa emigrantu šūnas. To galvenokārt izmanto kā skrīninga testu jaundzimušajiem T šūnu limfopēnijas gadījumā, lai izslēgtu SKID.

● KREC (angl. kappa-deleting recombination excision circles) analīze -  izmantojot perifēro asiņu kvantitatīvu PCR analīzi novērtē B šūnu skaitu. Bieži tiek izmantota kopā ar TREC jaundzimušo skrīninga procedūrās. 

Gan TREC, gan KREC analīzi Latvijā vēl neveic, bet ir plānots.

Šūnu imunitātes kvalitatīva jeb funkcionāla novērtēšana

• Ādas novēlota tipa paaugstinātas jutības testēšana ir jutīgs veselas šūnu imunitātes rādītājs, jo normālai reakcijai uz antigēnu ir nepieciešams, lai funkcionētu vairāki šūnu tipi, tām mijiedarbojoties.

Novēlotu paaugstinātas jutības ādas reakciju var novērtēt, izmantojot intradermālu Candida (Candin) vai Trichophyto antigēna injekciju apakšdelma volārajā virsmā, ko novērtē līdzīgi kā Mantū reakciju. Šo testu var izmantot kā vienkāršu un ekonomisku līdzekli, lai izslēgtu šūnu imunitātes defektu pieaugušajiem un vecākiem bērniem. Tomēr negatīvie rezultāti jāinterpretē piesardzīgi, jo tam var būt vairāki iemesli. 

• Ar in vitro T šūnu funkciju testiem var noteikt perifēro asiņu T šūnu proliferāciju, reaģējot uz mitogēniem vai antigēniem.

● Mitogēni (piemēram, augu lektīni, fitohemaglutinīns, konkanavalīns A, Amerikas fitolakas (angl. pokeweed) mitogēns vai anti-CD3).

● Specifiski antigēni (piemēram, stingumkrampju un difterijas toksoīdi vai Candida albicans antigēni).

Mitogēnu reakciju var novērtēt jebkura vecuma pacientiem neatkarīgi no imunizācijas statusa. Specifiskie antigēna testi ir izmantojami tikai tiem pacientiem, kuri iepriekš ir imunizēti pret šo antigēnu, taču tie var būt jutīgāki T šūnu funkcijas defektu rādītāji nekā mitogēna testi. 

Specifiskākie T šūnu deficīta testi var ietvert citokīnu noteikšanu (interleikīns (IL) -1, TNF-alfa, IL-6 un IL-18), citokīnu izdalīšanās testus, autoimūnas anti-citokīnu antivielas, radiosensitivitātes testus un citotoksiskus testus, izmantojot cilvēka leikocītu antigēna (HLA) atbilstošās mērķa šūnas.

Šūnu imunitātes funkcionālā stāvokļa novērtējuma testu trūkums Latvijā diemžēl samazina imūndeficītu atpazīšanu.

Komplementa sistēmas novērtēšana

Komplementa traucējumi var būt iedzimti vai iegūti. Monogēni komplementa deficīti var izraisīt uzņēmību pret infekcijām, noslieci uz autoimunitāti vai abu kombināciju. Klasiskā komplementa ceļa defekta skrīnings ir indicēts pacientiem ar kādu no šīm slimībām:

● Atkārtotas, neizskaidrojamas piogēnas infekcijas, kurām leikocītu un imūnglobulīna līmenis, kā arī specifisko antivielu atbildes reakcijas ir normālas;

● Atkārtotas Neisseria infekcijas jebkurā vecumā;

● Vairāki ģimenes locekļi, kuriem ir bijusi Neisseria infekcija;

● Pacienti, kuriem anamnēzē bijusi Neisseria infekcijas izraisīta sepse.

Būtu jānovērtē arī komplementa sistēma jebkuram pacientam ar sistēmas sarkano vilkēdi (SLE) vai SLE tendenci ģimenē.
Sākotnējais komplementa defektu skrīninga tests ir kopējais hemolītiskā komplementa tests (CH50), kas novērtē klasiskā ceļa funkciju. Ja CH50 ir ievērojami samazināts vai nulle, tad tiek mērīti atsevišķu komplementa komponentu līmeņi. Zems vairāku komponentu līmenis, īpaši zems C3 un C4, liek domāt par komplementa patēriņu, nevis par primāru komplementa deficītu. Ja CH50 ir normāls, un joprojām ir aizdomas par komplementa defektu, var veikt AH50 - alternatīvā ceļa defektu skrīninga testu. Pie alternatīvā ceļa komplementa komponentu trūkumiem pieder properdīna un D faktora trūkums, abi sastopami reti. Katru specifisko komplementa faktoru un komplementa inhibitoru pēc tā līmeņa un funkcijas var novērtēt specializētās laboratorijās.

Latvijā PSKUS laboratorijā pieejams tests, lai izvērtētu visus 3 komplementa komponentu aktivācijas ceļus ar ELISA metodi, nosakot terminālā komplementa kompleksa jeb C5b-9 neoepitopa veidošanos, kas ir alternatīva metode CH50 un AH50. Izvērtējot visus trīs ceļus, var mērķtiecīgāk noteikt iespējamo atsevišķu komponentu deficītu (skat. 2. tabulu). 

Tabula 2. Komplementa komponentu aktivācijas ceļu izvērtēšana

Klasiskais ceļš Alternatīvais ceļš Lektīna ceļš Iespējamais deficīts
+ + + Nav
- + + C1q, C1r, C1s
+ + - MBL, MASP2
+ - + Properdīns, faktors B, D
- - - C3, C5, C6, C7, C8, C9
- + - C4, C2 vai kombinācija

Tāpat var noteikt arī dažus atsevišķus komplementa komponentus, kā C3 un C4. Pacientiem ar aizdomām par hereditāru angioedēmu ir sākta C1 inhibitora (INH) un C1 INH aktivitātes noteikšana PSKUS. Citu atsevišķu komplementa sistēmas komponentu līmeņu noteikšanu Latvijā neveic.

Fagocitozes novērtēšana

Neitrofilo leikocītu defektu rezultātā rodas dažādas slimības, sākot no vieglām atkārtotām ādas infekcijām līdz letālām sistēmiskām infekcijām. Pacientiem ir augsts risks baktēriju (piemēram, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Nocardia asteroides, Salmonella typhi) un sēnīšu (piemēram, Candida un Aspergillus) infekcijām, bet normāla imūnā atbilde pret vīrusu infekcijām. Visbiežāk infekcijas skar elpceļus un ādu. Var veidoties arī audu un orgānu abscesi. Citas biežas izpausmes ir patoloģiska brūču dzīšana, dermatīts/ekzēma, stomatīts un aizkavēta nabassaites atdalīšanās. Lielākā daļa šo slimību tiek diagnosticēta zīdaiņa vecumā - infekcijas smaguma vai neparasta infekcijas izraisītāja dēļ.

Sākotnējais fagocītu traucējumu novērtēšanas tests ir pilna asins aina ar formulu: 

● Leikocitoze var norādīt uz leikocītu adhēzijas defektu (hemotakses vai ekstravazācijas) iespējamību. Plūsmas citometrija ir nākamais solis pacienta izvērtēšanā, lai novērtētu specifisku adhēzijas molekulu klātbūtni. 

● Smagu neitropēniju var novērot iedzimtas agranulocitozes vai cikliskas neitropēnijas gadījumā. 

● Pancitopēnija var izpausties ar kaulu smadzeņu mazspējas sindromiem, piemēram, aplastisko anēmiju un dyskeratosis congenita. 

● Ja neitrofilo leikocītu skaits ir normāls un pacienta anamnēze liecina par neitrofilo leikocītu traucējumiem, ir lietderīgi novērtēt neitrofilo leikocītu funkciju.

Hroniskas granulomatozas slimības (HGS) gadījumā neitrofilo leikocītu NADPH oksidāzes un ar to saistīto ceļu defektu dēļ, neitrofīlie leikocīti nespēj sintezēt superoksīdu, kura ražošana ir galvenais baktēriju intracelulārās iznīcināšanas mehānisms. Superoksīda ražošanu netieši pārbauda kā nespēju reducēt dihidrorodamīnu (DHR) līdz fluorescējošai formai (ko var noteikt, izmantojot plūsmas citometriju).

DHR tests Latvijā šobrīd nav pieejams, kaut gan ne tik sen bija iespējams to veikt BKUS. Šobrīd, lai veiktu DHR testu, asins paraugi tiek sūtīti uz Vāciju.

Iedzimto imūnsistēmas traucējumu ģenētiskā novērtēšana

Ne vienmēr primārus imūndefcītus izdodas pieradīt ar imūnoloģiskām analīzēm. Tādā gadījumā palīdz ģenētiskās analīzes.

Šobrīd patogēni varianti ir aprakstīti vairāk kā 430 gēnos kā monogēns iemesls PID. Attīstoties tehnoloģijām, ģenētiskās testēšanas izmaksas ir krasi samazinājušās un kļuvušas arvien pieejamākas. Tādēļ katram pacientam, kuram klīniski ir aizdomas par PID, bet slimība nav pierādāma ar imūnoloģiskām analīzēm, būtu ieteicams veikt ģenētisko testēšanu. Šobrīd arvien vairāk klīnisko laboratoriju savā izmeklējumu klāstā sāk piedāvāt nākamās paaudzes sekvenēšanas (NGS) tehnoloģijas kā pirmās līnijas izmeklēšanas metodes, kas dod iespēju analizēt n-tos gēnus vienlaicīgi pretstatā tradicionālajai Sangera sekvenēšanai, kuras gadījumā katra gēna kodējošā daļa jeb eksons tiek analizēts atsevišķi. NGS sevī ietver tādas molekulāri-ģenētiskās izmeklēšanas metodes kā: mērķtiecīgu gēnu jeb gēnu paneļu sekvenēšana (angl. targeted gene sequencing, TGS), pilna eksoma sekvenēšana (angl. whole exome sequencing, WES) un pilna genoma sekvenēšana (angl. whole genome sequencing, WGS). Parasti pacienta ģenētiskā testēšana tiek sākta ar TGS analīzi, kas ietver sevī konkrētu skaitu ar PID saistītu gēnu analīzi, tā saucamie gēnu paneļi. Šis izmeklējums ir mērķtiecīgs, izmaksu ziņā pieejams un izpildes laiks ir salīdzinoši ātrs, ja laboratorijā regulāri tiek veikts šis izmeklējums. Ņemot vērā to, ka TGS sevī ietver tikai konkrētu un uz doto brīdi labi zināmu gēnu analīzi, tad ne vienmēr šis izmeklējums ir informatīvs. Tādēļ kā nākamo soli ir vērts apsvērt WES analīzes nozīmēšanu, kur tiek analizētas lielākā daļa genoma kodējošās daļas, ietverot kodējošo un nekodējošo daļu pārejas (eksonus un eksonu/intronu pārejas). Šis izmeklējums ir dārgāks, laikietilpīgāks, bet var būt informatīvāks. Kā pēdējais variants, kas rutīnas diagnostikā tiek izmantots reti, var tikt nozīmēts WGS. Tas ir pagaidām dārgs, laikietilpīgs un nereti grūti interpretējams, jo zināšanu apjoms par ģenētisko variāciju lomu slimību attīstībā ārpus kodējošajām gēna daļām jeb eksoniem šobrīd ir ierobežots.

Katrai no augstākminētajām metodēm ir savas priekšrocības un trūkumi, kas noteikti jāņem vērā nozīmējot konkrēto izmeklējumu un interpretējot saņemtos rezultātus, tādēļ pirms to nozīmēšanas ir vērts konsultēties ar ģenētiķiem laboratorijā, kuri ieteiks labāko risinājumu konkrētā situācijā.

Latvijā jau kopš 2018.gada ģenētiskā izmeklēšana atsevišķos gadījumos ir pieejama BKUS.

Imūndeficītu stāvokļu izmeklēšanas shēma

 


Tatjana Prokofjeva pediatrs, imunologs, Bērnu klīniskā universitātes slimnīca
Zane Lucāne ģimenes ārsts, Rīgas Stradiņa universitātes Imunoloģijas specialitātes rezidents
Ieva Nokalna pediatrs, imunologs, Bērnu klīniskā universitātes slimnīca
Lota Ozola pediatrs, pneimonologs, imunologs, Bērnu klīniskā universitātes slimnīca
Adīne Kaņepa internists, alergologs, Rīgas Stradiņa universitātes Imunoloģijas specialitātes rezidents
Evelīna Možeitoviča Rīgas Stradiņa universitātes Medicīnas fakultātes students
Baiba Šlisere laboratorijas ārsts, P. Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca
Inga Nartiša laboratorijas ģenētiķis, Bērnu klīniskā universitātes slimnīca, Rīgas Stradiņa universitāte
Nataļja Kurjāne internists, imunologs, P. Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca, Rīgas Stradiņa universitāte

Fundamentālo un lietišķo pētījumu projekts Nr. lzp-2020/1-0069